Wniosek kandydata/kandydatki do pełnienia funkcji rodziny wspierającej

Łękno, dnia………………………

WNIOSEK

kandydata/kandydatki do pełnienia funkcji rodziny wspierającej

Wnoszę o ustanowienie mnie/nas* rodziną wspierającą dla rodzin przeżywającej trudności w wypełnianiu funkcji opiekuńczo-wychowawczych.

Uzasadnienie

(w uzasadnieniu należy wskazać motywację do pełnienia funkcji rodziny wspierającej oraz zwięzły opis sytuacji rodzinnej i mieszkaniowej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenia

kandydata/kandydatki do pełnienia funkcji rodziny wspierającej

Zostałam pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z treści art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który stanowi, że: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym

postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

Łękno, dnia ….........................                          Łękno , dnia …..........................

(czytelny podpis kandydata)                        (czytelny podpis kandydatki)

Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z wymaganiami niezbędnymi do pełnienia funkcji rodziny  wspierającej oraz sposobami ich weryfikacji, a także zobowiązuje się umożliwić dokonanie weryfikacji    tych wymagań przez organizatora    rodzinnej

pieczy zastępczej, w tym w szczególności wyrażam zgodę na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego.

Łękno, dnia ….........................                                  Łękno, dnia ….............................

(czytelny podpis kandydata)                              (czytelny podpis kandydatki)

Oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo.

Łękno, dnia …............................                                            Łękno, dnia …..........................

(czytelny podpis kandydata)                                       (czytelny podpis kandydatki)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora  danych osobowych – Ośrodek Pomocy Społecznej w Zaniemyślu z siedzibą w Łęknie, ul. Poznańska 12B w zakresie niezbędnym dla  ustanowienia mnie

rodziną wspierającą.

Łękno, dnia ….........................                                   Łękno, dnia  ................................

(czytelny podpis kandydata)                                (czytelny podpis kandydatki)